La aseguranza de Workers’ Compensation no aprueba mi MRI, terapia o tratamiento — ¿Qué puedo hacer?

Si la aseguranza de compensación laboral no le aprueba una resonancia magnética (MRI), terapia física, cirugía o algún otro tratamiento que su médico tratante pidió, usted no se ha quedado sin opciones. La ley de California le da un proceso específico para pedir que un médico independiente revise esa decisión, y en muchos casos ese proceso logra que el tratamiento se apruebe.

Esto no significa que cada caso termine igual, ni que el resultado esté garantizado. Pero sí existe un camino legal claro, con plazos específicos, y actuar a tiempo es lo más importante.

¿Por qué la aseguranza le niega el tratamiento?

Cuando su médico tratante pide un tratamiento, la aseguranza no lo aprueba automáticamente. Primero pasa por un proceso llamado revisión de utilización («utilization review» o UR), en el que otro médico contratado por la aseguranza revisa la solicitud y decide si la aprueba, la niega, la modifica (por ejemplo, aprueba menos sesiones de terapia de las pedidas) o retrasa la decisión para pedir más información. Esa revisión se basa en guías médicas del estado conocidas como el Medical Treatment Utilization Schedule (MTUS).

La aseguranza tiene plazos específicos para responder: generalmente 5 días hábiles después de recibir la solicitud de su doctor, o 72 horas si existe una amenaza inminente y grave a su salud. Si niegan, modifican o retrasan el tratamiento, usted tiene derecho a pedir que la decisión sea revisada.

¿Qué hago si me niegan, retrasan o modifican el tratamiento?

Puede solicitar una Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review, o IMR). Es un proceso en el que médicos independientes, contratados por el estado a través de la empresa Maximus bajo contrato con la División de Compensación de Trabajadores (DWC), revisan si la decisión de la aseguranza siguió correctamente las guías médicas.

Algunos puntos importantes sobre el proceso de IMR:

• Debe usarse el formulario oficial DWC IMR-1, no otro formulario.
• Por lo general tiene 30 días desde la fecha en que recibió la carta de negación para pedir el IMR (10 días si la disputa es solo sobre un medicamento de la lista de fórmulas del MTUS).
• El proceso no tiene costo para el trabajador — los gastos los paga la aseguranza.
• La carta de negación que le envía la aseguranza normalmente incluye el formulario IMR-1 y las instrucciones para enviarlo.

Una vez que el IMR recibe su solicitud completa, generalmente tiene 30 días para tomar una decisión, o solo 3 días si el tratamiento es urgente y todavía no se lo han dado.

¿Qué pasa si el IMR también dice que no?

La decisión del IMR es difícil de cambiar. La ley dice que se presume correcta y solo se puede apelar ante la Junta de Apelaciones de Compensación de Trabajadores (WCAB) en circunstancias muy limitadas — por ejemplo, fraude, un conflicto de interés del revisor, sesgo prohibido por ley, o un error de hecho evidente que no dependa de la opinión de un experto médico. Estos casos son poco comunes.

Si el IMR confirma la negación, la opción más práctica casi siempre es que su médico tratante presente una nueva solicitud con información médica adicional que explique por qué el tratamiento sigue siendo necesario, sobre todo si su condición cambió o hay nueva evidencia médica que respalde el tratamiento. Una negación del IMR no necesariamente cierra la puerta a pedir el mismo tratamiento más adelante con mejor documentación.

Errores comunes que debe evitar

• Dejar pasar el plazo de 30 días para pedir el IMR — es un plazo estricto.
• Confundir el IMR con el proceso de QME (evaluador médico calificado); el QME normalmente se usa para otro tipo de disputas médicas, no para decidir si un tratamiento específico debe aprobarse.
• Perder o ignorar la carta de negación — guárdela, porque normalmente incluye el formulario que necesita.
• Asumir que una negación es definitiva sin revisar exactamente por qué se negó el tratamiento.

Si además no le están pagando incapacidad temporal mientras dura esta disputa médica, eso es un problema distinto que también se puede atender.

Preguntas frecuentes

Qué puede hacer ahora

Revise la carta de la aseguranza y anote la fecha en que la recibió para calcular su plazo de 30 días. Hable con su médico tratante sobre por qué se negó el tratamiento y si existe información adicional que pueda ayudar. Si tiene dudas sobre el proceso, o su caso ya tiene otras complicaciones, es buena idea hablar con un abogado antes de que se venza el plazo.

Fuentes

• California Department of Industrial Relations (DIR) — División de Compensación de Trabajadores (DWC), Revisión Médica Independiente (IMR): dir.ca.gov/dwc/imr.htm
• DWC — Preguntas frecuentes sobre Utilization Review (UR): dir.ca.gov/dwc/utilizationreview/ur_faq.htm
• California Code of Regulations, Título 8, Sección 9792.10.1 (solicitud de IMR): dir.ca.gov/t8/9792_10_1.html
• California Code of Regulations, Título 8, Sección 9792.10.6 (plazos de determinación del IMR): dir.ca.gov/t8/9792_10_6.html
• California Legislative Information — Labor Code, Sección 4610.5: leginfo.legislature.ca.gov/faces/codes_displaySection.xhtml?lawCode=LAB&sectionNum=4610.5
• California Legislative Information — Labor Code, Sección 4610.6 (apelación limitada ante el WCAB): leginfo.legislature.ca.gov/faces/codes_displaySection.xhtml?lawCode=LAB&sectionNum=4610.6

Este artículo es información general y no constituye asesoría legal individualizada, ni garantiza el resultado de ningún caso. Las comunicaciones a través de este sitio no crean automáticamente una relación abogado-cliente. Cada situación es distinta y debe evaluarse por separado.