¿Qué es un QME en California y qué debo esperar?

Un QME (Qualified Medical Evaluator, o Evaluador Médico Calificado) es un médico certificado por el estado de California que examina al trabajador lesionado cuando hay un desacuerdo médico en su caso de compensación laboral. El QME no es su médico tratante y no le da tratamiento: su trabajo es evaluarlo y escribir un reporte médico-legal que puede tener mucho peso en su caso.

Por eso es importante entender cómo funciona el proceso, qué plazos existen y cómo prepararse para la cita. Cada caso es distinto, pero estos son los pasos principales según la ley de California.

¿Cuándo se necesita un QME?

Se pide una evaluación con un QME cuando usted (o su abogado) y la aseguranza no están de acuerdo en un tema médico. Según la División de Compensación de Trabajadores (DWC), algunos ejemplos comunes son:

• Si su lesión o enfermedad fue causada por su trabajo.
• Si usted tiene incapacidad permanente y de qué nivel.
• Si puede regresar a su trabajo o qué tipo de trabajo puede hacer.
• Si va a necesitar tratamiento médico en el futuro.

Si el problema es que la aseguranza negó un tratamiento específico que pidió su médico (por ejemplo, un MRI o terapia), normalmente ese desacuerdo se resuelve por otro camino llamado revisión médica independiente (IMR), no con un QME. Explicamos ese proceso en qué hacer si la aseguranza no aprueba su tratamiento.

Cómo se escoge al QME: el panel de tres médicos

El QME no lo escoge la aseguranza a su gusto. La Unidad Médica de la DWC asigna una lista, llamada panel, con tres médicos QME de la especialidad solicitada. Lo que pasa después depende de si usted tiene abogado o no.

Si usted no tiene abogado

Usted tiene 10 días a partir de que se asigna el panel para escoger uno de los tres médicos, hacer la cita y avisarle a la aseguranza cuál médico escogió y la fecha de la cita. Si no lo hace a tiempo, la ley permite que el empleador o la aseguranza escoja al médico del panel.

Algo importante: la ley no permite que el empleador o la aseguranza hable con usted sobre cuál médico escoger del panel. Esa decisión es suya.

Si usted tiene abogado

Su abogado y la aseguranza pueden ponerse de acuerdo en un médico llamado AME (Agreed Medical Evaluator). Si no se ponen de acuerdo, se pide un panel de tres QME. Dentro de 10 días de asignado el panel, cada lado puede tachar un nombre, y el médico que queda es el que hace la evaluación. Si un lado no tacha a tiempo, el otro lado puede escoger entre los médicos que quedan.

Después, normalmente es su abogado quien hace la cita y avisa a la aseguranza. Si la cita no se hace dentro del plazo, la aseguranza puede hacerla y notificarle.

La cita: plazos que debe conocer

• Aviso de la cita: el QME debe enviar el aviso de la cita a usted, a la aseguranza y a los abogados dentro de 5 días hábiles de haberse hecho la cita.
• Si no hay citas disponibles: si el QME no puede darle una cita dentro de 90 días de la solicitud, en general se puede pedir un médico de reemplazo. En algunos casos ese plazo puede extenderse hasta 120 días.
• Cancelaciones: ni el médico ni las partes deben cancelar con menos de 6 días hábiles de anticipación, salvo que exista una buena razón (good cause), y la cancelación debe hacerse por escrito.
• Intérprete: si usted necesita un intérprete, el aviso de la cita debe indicarlo. La ley requiere un intérprete certificado, y el costo lo cubre la parte que paga la evaluación, no usted.

Además, usted tiene derecho a que le reembolsen los gastos razonables de transporte, comidas y hospedaje relacionados con la evaluación. Guarde sus recibos y anote las millas que maneje.

¿Qué pasa durante la evaluación?

Cada médico trabaja un poco diferente, pero en general el QME le va a preguntar cómo ocurrió la lesión, qué síntomas tiene, qué tratamiento ha recibido, qué trabajo hacía y cómo la lesión afecta su vida diaria. También puede revisar sus expedientes médicos y hacerle un examen físico.

Algunos consejos prácticos:

• Llegue temprano y lleve una identificación con foto.
• Lleve una lista de sus síntomas, medicamentos, médicos que lo han atendido y lesiones o accidentes anteriores.
• Diga la verdad. No exagere sus síntomas, pero tampoco los minimice por pena o por costumbre. Si un movimiento le duele, dígalo.
• Si no entiende una pregunta, pida que se la repitan o que el intérprete la aclare.
• Al salir, anote cuánto tiempo duró la cita y qué exámenes le hicieron. Esa información puede ser útil más adelante.

Después de la cita: el reporte del QME

Por regla general, el QME tiene 30 días después de la evaluación para enviar su reporte. Ese plazo puede extenderse en ciertos casos, por ejemplo si el médico está esperando resultados de pruebas o el reporte de otro especialista.

El reporte puede tratar temas como si la lesión es del trabajo, si usted necesita más tratamiento, si tiene restricciones de trabajo y si tiene incapacidad permanente. Muchas veces ese reporte es la base para calcular beneficios, por eso conviene revisarlo con cuidado. Si el reporte tiene errores o no responde todas las preguntas, en algunos casos se puede pedir al médico un reporte suplementario.

Si usted no tiene abogado, tenga en cuenta que, en general, la ley no le permite obtener una segunda evaluación de este tipo solo porque después contrató a un abogado. Por eso muchas personas prefieren recibir orientación antes de la cita, no después.

Preguntas frecuentes

Qué puede hacer ahora

Si recibió una carta o un formulario sobre un panel QME, anote la fecha de inmediato: varios plazos son de solo 10 días. Revise qué médicos aparecen en la lista, confirme que la dirección y la especialidad tengan sentido para su lesión y no deje pasar el plazo. Si no tiene abogado, la DWC ofrece ayuda gratuita a través de sus oficiales de Información y Asistencia (I&A). Si tiene dudas sobre qué médico escoger, qué documentos se enviaron al QME o qué significa el reporte, es buena idea hablar con un abogado antes de la cita. También puede leer qué hacer si no le están pagando incapacidad temporal mientras su caso sigue en proceso.

Fuentes

• California Department of Industrial Relations (DIR), División de Compensación de Trabajadores (DWC), preguntas frecuentes sobre QMEs para trabajadores lesionados: dir.ca.gov/dwc/medicalunit/faqiw.html
• DWC, Hoja informativa E (QME y AME): dir.ca.gov/dwc/factsheets/factsheet_e.pdf
• California Legislative Information, Labor Code, Sección 4062.1 (trabajadores sin abogado): leginfo.legislature.ca.gov/faces/codes_displaySection.xhtml?lawCode=LAB&sectionNum=4062.1
• California Legislative Information, Labor Code, Sección 4062.2 (trabajadores con abogado): leginfo.legislature.ca.gov/faces/codes_displaySection.xhtml?lawCode=LAB&sectionNum=4062.2
• California Legislative Information, Labor Code, Sección 4621 (gastos de la evaluación médico-legal): leginfo.legislature.ca.gov/faces/codes_displaySection.xhtml?lawCode=LAB&sectionNum=4621
• California Code of Regulations, Título 8, Sección 31.3 (cita con el QME del panel): dir.ca.gov/t8/31_3.html
• California Code of Regulations, Título 8, Sección 31.5 (reemplazo de QME): dir.ca.gov/t8/31_5.html
• California Code of Regulations, Título 8, Sección 34 (aviso de cita, intérprete y cancelaciones): dir.ca.gov/t8/34.html
• California Code of Regulations, Título 8, Sección 38 (plazos del reporte del QME): dir.ca.gov/t8/38.html

Este artículo es información general y no constituye asesoría legal individualizada, ni garantiza el resultado de ningún caso. Las comunicaciones a través de este sitio no crean automáticamente una relación abogado-cliente. Cada situación es distinta y debe evaluarse por separado.